Wann eine Krankenkasse eine Folge-OP zahlen muss

Eine 33-jährige Frau hatte anlagebedingt eine einseitige, tubuläre Fehlbildung der Brust. Um die damit einhergehende Asymmetrie zu korrigieren, wurde 2017 eine Transplantation von Eigenfett vorgenommen und von der Krankenkasse bezahlt. Ein halbes Jahr später zeigte sich bei einer ärztlichen Kontrolle jedoch, dass der Seitenunterschied noch nicht vollständig beseitigt war.

Die Kasse lehnte die Kostenübernahme einer Folge-OP aber ab: Sie habe ursprünglich nur einer Korrektur mit Implantat zugestimmt. Außerdem sei die verbleibende Asymmetrie auch nur relativ geringfügig und könne nicht mehr als Entstellung betrachtet werden. Daher sei eine Nachoperation nicht medizinisch notwendig, eine Kompensation mittels Push-Up-BH sei zumutbar und ausreichend.

Die Frau argumentierte dagegen, dass die Ärzte ihr wegen des jungen Alters zu einem Lipofilling anstatt Implantat geraten hätten. Dabei sei es normal, dass in einer zweiten OP weiteres Eigenfett transplantiert werden müsse, da ein Teil des Fettes resorbiert werde und sich manchmal auch sogenannte Ölzysten bilden könnten. Außerdem hätten die Ärzte ihr versichert, dass eine Folge-OP kein Problem darstelle, wenn die Kasse einmal bewilligt habe.

LSG: Entscheidung obliegt behandelnden Ärzten

Im Ergebnis hat das LSG Niedersachsen-Bremen die Rechtsauffassung der 33-Jährigen bestätigt: Die einseitige Fehlbildung der Brust sei im medizinischen Sinne eine behandlungsbedürftige Krankheit. Hierfür bestehe eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung, die sich auch auf eine notwendige Folge-OP erstrecke. Die Brustrekonstruktion sei mit der Erstoperation noch nicht vollständig abgeschlossen, da die Volumenunterschiede durch die im konkreten Fall angewendete Methode des Lipofilling bedingt seien. Ob eine Nachkorrektur erforderlich sei, falle vornehmlich in den Entscheidungsbereich der behandelnden Ärzte. Auch die Entscheidung gegen ein Silikonimplantat rechtfertige nicht die Leistungsablehnung vonseiten der Krankenkasse, da die Konkretisierung des Anspruchs nicht der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern den behandelnden Ärzten obliege. (ad)

LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 11.10.2021 – L 4 KR 417/20

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Source: ImmoCompact